Sapiens en het Collectieve Brein

Een uitspraak die mij altijd is bijgebleven is “if we only knew what we know”. Ze werd gedaan door een docent Safety Engineering, een ingenieur van de petrochemische multinational waar ik destijds werkte, in het kader van een Safety Engineering Course in het mooie Parijs, we praten hier over 1998. De inmiddels gepensioneerde man met zijn kenmerkende vlinderdasje werd gezien als een echte goeroe. Hij refereerde onder meer aan een andere gekende expert op dit gebied, Trevor Kletz, o.a. van het boek Lessons from Disaster. De strekking is dat zware ongevallen, incidenten in vakjargon, zich blijven herhalen binnen de proces industrie, terwijl de kennis over beheersmaatregelen toch ergens binnen het bedrijf of de branche al beschikbaar zou moeten zijn.

Het gaat daarbij om kennis op het gebied van veilig ontwerpen van chemische fabrieken of bijvoorbeeld bedieningsopties voor de operator in geval van een calamiteit. Op lokaal niveau weet men echter vaak niet wat het collectieve brein van de branche, het bedrijf allemaal al weet. Die belangrijke kennis is soms verdwenen met iemand die met pensioen is gegaan, ligt wellicht vast in een heel dik procedureboek bij de proces ingenieur op het hoofdkantoor, of is misschien verstopt achter een paswoord in een digitale map. Onzichtbare kennis noem ik het maar even, if only you knew….

Ik moet daaraan wel eens denken als ik grote calamiteiten voorbij zie komen op het nieuws. Mijn eerste reactie als veiligheidsmanager is dan, “maar dat wisten we toch al lang?”. Refererend aan de Engineering Course van zojuist was dat het eerste wat ik dacht toen ik naar het blussen van de tanks op Chemiepack zat te kijken. De brand werd bestreden met zoveel water, dat kon niet goed gaan. De Fire Chief van Honolulu op Hawaï weet daar alles van, onder zijn commando kon in 1980 een heel oliehoudend tankenpark afbranden (zie YT) door ongelimiteerd water in de brandende tanks te spuiten (initieel 1 tank, want iedere brand begint klein). De Fire Chief had iedereen opzij gedirigeerd en zou dit varkentje wel even wassen, echter met iets te veel water rechtstreeks in de brandende tanks. Daarmee lokte hij een kettingreactie uit van overkokende, brandende tanks. Ook bij Chemiepack escaleerde de boel door te veel water, ook hier begon de brand klein en om in de varkens te blijven, als gevolg van het ontdooien van een pomp met een… varkensbrander.

Er is ontzettend veel kennis vergaard over preventie van zware ongevallen in de procesindustrie, denk alleen al aan Lees Loss Prevention in the Process Industries, met hierin duizenden pagina’s aan richtlijnen hoe je branden, explosies en verstikkingen kunt voorkomen, risico’s moet beoordelen, fabrieken moet ontwerpen en onderhouden en managementsystemen kunt bouwen. In de Verenigde Staten wordt sowieso veel gedaan aan het bundelen en communiceren van deze kennis, via vakgroepen als CCPS, of overheidsinstellingen als OSHA, EPA en CBS. Hun websites of handboeken staan vol met kennis, leermomenten en richtlijnen over het voorkomen van grote incidenten. En toch, als ik even google, zie ik dat er in de afgelopen jaren in de Verenigde Staten vele serieuze explosies en branden hebben plaatsgevonden. En in Nederland waren recent een aantal grotere incidenten in de proces industrie groot in het nieuws, onder meer in Moerdijk (2014) een explosie van een reactor en in het Botlekgebied een grote fornuisbrand (2017). Dit zijn de grote klappers waarvoor iedere fabriekseigenaar vreest (en omwonenden), maar soms sluimeren procesincidenten onzichtbaar zoals in de vorm van C8 en GenX. Vaak is geluk het enige dat ons redt van meerdere dodelijke slachtoffers en is de mens een belangrijke factor, misschien wel de oorzaak van het ontstaan van deze bijna-rampen. Wel kunnen we zeggen dat na de periode van de jaren negentig tot aan 2005, waarin veel dodelijke slachtoffers vielen in de procesindustrie, beduidend minder doden bij de nog wel serieuze calamiteiten in Nederland te betreuren waren.Bovenstaand geeft wel aan dat de procesindustrie wel wil leren van calamiteiten, maar er tegelijk wel moeite mee heeft.

Je kunt je serieus afvragen of je de mens in dit scenario niet verregaand uit het beheersproces wilt ontwerpen, want in de ontwerpfase, onderhoudsfase, operatiefase, bij start-ups en shutdowns van fabrieken blijkt de mens wel een feilbaar element, een zwakke schakel. Hoe dan ook, kennelijk kunnen wij grote natuurkundige of chemische fenomenen niet altijd even goed de baas, zeker niet in geval van calamiteiten, waar het lastig is rationeel te reageren en een procedure te reproduceren.

Dat brengt me bij Sapiens, een bestseller geschreven door Yuval Noah Harari. Dit boek gaat over de geschiedenis van de mens en wat mij betreft een eye-opener voor heel veel dingen wie wij als mensen doen. Een belangrijke stelling uit het boek is dat de mens niet zo is mee geëvolueerd met alle veranderingen van de afgelopen eeuwen. Waarin het woord eeuwen best lang klinkt, zeker vanuit de context dat de meesten van ons geen eeuw oud worden. Maar vanuit de geschiedenis van de aarde en ook van het bestaan van de mens is een eeuw slechts een hele korte tijd. En in die korte tijd (eigenlijk slechts anderhalve eeuw) hebben de mensen installaties gebouwd die chemische en natuurkundige krachten moeten beheersen vele malen groter dan de paardenkracht, de eenheid waaraan de Sapiens aan het begin van de industriële revolutie dacht nieuwe mechanische krachten als van stoommachines en automobielen te kunnen relateren. Dit om een klein beetje idee te hebben hoe groot die nieuwe machinale krachten wel niet zouden zijn (2 Cheveaux…).

Punt is dat we nog niet zo lang geleden moesten vluchten voor leeuwen of vechten tegen naburige stammen om te overleven en dat ons brein nog lang niet is meegegroeid met de moderne tijd. Vluchten en vechten is waar wij goed in zijn, daar is ons brein op ingesteld en dat brein heeft zich in anderhalve eeuw echt niet zo snel ontwikkeld als alle technologie die ons leven nu beheerst. Een leeuw kun je met fantasie nog relateren aan paardenkrachten, een explosie wordt toch lastiger. Vluchten lijkt me voor de mens nog de beste optie bij een dreigende explosie, maar dat is niet zo’n goede beheersmaatregel bij mogelijke calamiteiten in de petrochemie. De Honolulu Fire Chief bewees overigens dat vechten tegen grote natuurverschijnselen als versnelde oxidatie ook niet altijd even effectief is, zeker niet als je met de verkeerde wapens vecht. Hetzelfde geldt voor de recente fornuisbrand in de Botlek, hier kwam de geest ook uit de fles ondanks verwoede pogingen van de operators de kurk erop te houden. En geloof me, voor het vakmanschap van deze operators wil ik graag instaan, er zijn in de wereld geen betere... Voorkomen is dus duidelijk beter dan vechten en bij vluchten redt je alleen jezelf.

Een vuistregel in veiligheidsmanagementland is dat ongeveer 80% van alle ongevallen terug te voeren is op menselijk handelen, sommige goeroes gaan voor nog hogere ratio’s. Als ik Harari’s Sapiens volg dan zijn wij als mensen eigenlijk voor 100% debet aan alle ongelukken in de procesindustrie. Wij denken tegenwoordig dat we chemische en natuurkundige verschijnselen kunnen beheersen en ondanks alle incidenten denken we dat we er nog goed in zijn ook, (de jager-verzamelaar was er vooral bang voor en trachtte middels offers enige invloed uit te oefenen...).  En dus maken we de containers van die verschijnselen steeds groter in de vorm van grote LNG tanks en grotere complexe installaties en mogelijk in geval van calamiteiten minder beheersbaar, in ieder geval niet te bemeten in paardenkrachten. Wat ik persoonlijk op de benadering van 80% plus tegen heb is dat alle veiligheidsincidenten op 1 hoop worden gegooid. Het Baker report[1] naar aanleiding van een grote explosie bij BP- Texas in 2005 (15 doden, 170 gewonden) geeft aan dat de bedrijven die deze installaties beheren zich meer op de grote V moeten richten dan op de kleine v. Zo noemt Ira Helsoot het verschil tussen grote calamiteiten en de meer persoonsgebonden letsel incidenten die voorkomen bij het onderhoud van deze installaties.

Toch lijkt de focus op het voorkomen van de kleinere letsel incidenten dominant op de raffinaderijen en chemieplants. De 80% plus regel wordt gebruikt vanuit de gedachte dat met het beheersen van alle letsels en onveilige gedragingen ook de grote calamiteiten worden voorkomen. Deze stelling voortkomend uit de theorie van Heinrich, de veiligheidspyramide (1931…!) wordt tegenwoordig sterk betwist. Ondanks Baker en andere literatuur schrijft men vaklieden graag in detail voor hoe zich veilig (kleine v…) te gedragen. Hetgeen volgens literatuur over Behavior Based Safety (B.F. Skinner’s Operant Conditioning (ook niet van vandaag of gisteren overigens) en recenter behavioristen als E. Scott Geller, Thomas Krause) ook niet altijd zo effectief is. Buiten dat men zich volgens Baker beter kan concentreren op de geest in de fles en de interface met het onderhoud aan de installatie, is men ook de context van de gedragsprogramma’s met regelmaat kwijt (men verwart regelmatig houding met gedrag om maar eens wat te noemen). Die zijn dan niet meer zo effectief en dit leidt dan weer tot stapeling van initiatieven om die kleine v onder controle te krijgen, zeg maar meer van hetzelfde tot we bezwijken onder de (vaak administratieve) last van veiligheidsobservatielijstjes, instructies en kaartjes. Als men die dag überhaupt nog wel aan het werk toe komt. We zijn nu in de risico-regel reflex beland, zoals omschreven door Helsloot. En ondertussen sluimert de geest van de grote V….

Boodschap is dus meer focus op de grote V in de procesindustrie door gebruik te maken van kennis en beheerspotentieel dat er al lang is. Ik ben een groot voorstander van de allround (Hoger) veiligheidskundige als learning agent, een vakman op het gebied van alle beheersaspecten, gericht op de branche waarin hij of zij werkt. Er komen steeds betere opleidingen in dit vakgebied en steeds meer jonge mensen die op hoger niveau meteen kiezen voor het vakgebied veiligheid.

Ik denk dat de proces industrie af moet van de veiligheidskundige als politieman in het veld en de functie veel meer moet benutten als kennisdrager, adviseur en als bewaker van processen. Ook de veiligheidsfunctionaris als doorgroeifunctie, assignment zie ik graag gecombineerd met een gedegen opleiding, dus eerst kennis vergaren en dan ter zake adviseren. Want veiligheidsadviseur zijn is een vak apart dat doe je er niet even bij op assignment basis zonder gedegen opleiding en achtergrond. Een veiligheidskundige dus die meedraait in alle aspecten rond de grote V. Meedraaien in operationele en onderhoudsprocessen gewapend met de actuele kennis die ligt opgeslagen in wetgeving, boeken, literatuur, procedures, richtlijnen, enz. En met een duidelijk stop 'n go mandaat.

Tegelijk is het goed om het beheersen van de kleine v meer over te laten aan de contractorfirma’s, op basis van gevalideerde gedragsprogramma’s, zoals die van Geller of Krause, of mogelijk een wat meer Rijnlands model. Er zijn er zat, neem het boekje “Aanpreken, gewoon doen”, van Gytha Heins. En je hoeft het echt niet alleen te doen, even onderkennen dat je als technicus niet bepaald een psycholoog bent en dus waarschijnlijk niet zoveel verstand hebt van de menselijke psyche. De grotere aannemers in de procesindustrie bewijzen al langer veiligheidsratio’s op het zelfde niveau (of soms beter) te kunnen onderhouden dan haar opdrachtgevers. En zij doen het “echte” werk! En wat mij betreft een aanrader: lees Sapiens van Harari, want dan voel je je als moderne mens weer een beetje op je plaats gezet en kijk je weer even anders tegen het leven aan.

[1]  Based on its review, the Panel believes that BP has not provided effective process safety leadership and has not adequately established process safety as a core value across all its five U.S. refineries. While BP has an aspirational goal of “no accidents, no harm to people,” BP has not provided effective leadership in making certain its management and U.S. refining workforce understand what is expected of them regarding process safety performance. BP has emphasized personal safety in recent years and has achieved significant improvement in personal safety performance, but BP did not emphasize process safety. BP mistakenly interpreted improving personal injury rates as an indication of acceptable process safety performance at its U.S. refineries. BP’s reliance on this data, combined with an inadequate process safety understanding, created a false sense of confidence that BP was properly addressing process safety risks. The Panel further found that process safety leadership appeared to have suffered as a result of high turnover of refinery plant managers.