Mortierongeval Mali: "Defensieorganisatie geen Lerende Organisatie". Hoe wordt je een LO?

"Ondanks deze veelheid aan organen en instrumenten die als gezamenlijke taak hebben om veilig inzetbare wapens en munitie aan de Nederlandse militairen beschikbaar te stellen, is dit doel ten aanzien van de munitie voor de 60 mm-mortier niet bereikt. Veel procedures met betrekking tot veiligheid zijn slechts ten dele of in het geheel niet uitgevoerd, commissies zijn niet in beweging gekomen, toezichthouders zagen niet toe. Voor zover gebreken werden waargenomen, bijvoorbeeld in de kwaliteit van de munitieopslag, hebben berichten van inspecteurs onvoldoende of in het geheel niet tot acties ter verbetering geleid." Bron: 'Mortierongeval Mali' van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid.

Dit citaat, dat ingaat op het (dis)functioneren van de Nederlandse Defensieorganisatie, deed me denken aan de ramp met de space shuttle Columbia (2003) en de brand in het cellencomplex Schiphol Oost (2005). Bij beide rampen concludeerden onderzoekers dat de oorzaak lag bij managementmissers vergelijkbaar met de missers die in voorgaand citaat worden aangehaald.

Blijkbaar heeft niemand, of op z'n minst weinigen, binnen de Nederlandse Defensieorganisatie iets van de inhoud van rapporten als deze geleerd. Voor mij is dat toch opmerkelijk.

In bijgaande YT horen we "Werken bij Defensie, het is een Levenskeuze." Als dat zo is, een 'levenskeuze' van je medewerkers, dan vraagt dat (zeker) om verantwoordelijk management. Management, hoe inspirerend voor de manschappen wellicht ook, dat (budgetbeperking of niet) leert van fouten en dat zich committeert aan continue verbetering van de organisatie om 'levenskeuzes' als deze te kunnen borgen. Dat dit management bij falen terugtreedt, is dan ook logisch.

De Columbia Accident Investigation Board en, ook toen al, de Onderzoeksraad Voor Veiligheid bij de Schiphol ramp, leverden op dat moment niet alleen voor mijn studenten maar voor ieder DT, MT, Bestuur, leerzame rapporten op. Dat doet de Onderzoeksraad Voor Veiligheid nu opnieuw met 'Mortierongeval Mali'; enkele citaten:

"De defensieorganisatie streefde er naar voor het begin van 2007 de munitievoorziening voor de missie in Afghanistan veilig te stellen. Met dit doel voor ogen werd geen aandacht meer besteed aan de kwaliteit en veiligheid van de nieuwe munitie. Op 29 december 2006 zou de offerte van General Dynamics zijn verlopen. Uit de correspondentie tussen het verwervingsteam en de militair attaché in Washington valt op te maken dat laatstgenoemde druk uitoefende om de aanschafprocedure voor die datum af te ronden." Om je zin te krijgen is het niet uniek dat 'hoger hand' daartoe druk uitoefent.

Overigens, bemiddelaar General Dynamics gaf vervolgens alsnog aan of de Nederlandse regering zich bewust was van de restricties van de nu vanuit Bulgarije te leveren mortiergranaten. Eén restrictie was dat onvoldoende duidelijk was of de te leveren granaat paste bij het mortier dat werd gebruikt. "Toezicht op de aanschaf van de mortiergranaten is nagelaten in de veronderstelling dat de munitie in het Amerikaanse leger in gebruik was en daar al in voldoende mate geschikt was bevonden." Maar de veronderstelling dat het Amerikaanse leger dit type granaat ook gebruikte was misplaatst, vandaar de waarschuwing van GD.

Na ontvangst van de munitie vindt er een 1e inspectie plaats: "De inspectie van de mortiergranaten voor ingebruikname brengt diverse gebreken aan het licht. Het daaruit volgende advies om de voorraad wegens gebreken voor gebruik te blokkeren, is door het Defensiemunitiebedrijf niet opgevolgd." Gevolgd door: "Negen maanden na aankoop van de munitie wordt een functioneerproef uitgevoerd. Hoewel diverse onregelmatigheden aan het licht komen, wordt de munitie met specifieke instructie officieel vrijgegeven voor gebruik." Relatief kleine signalen die aantonen dat er 'iets' mis kan gaan, toch wordt er niet geacteerd.

Ook werd er weinig tot niets geleerd van ervaringen tijdens eerdere missies: "De na de Afghanistanmissie overgebleven mortiergranaten zijn in de jaren daarna niet alsnog aan een typeclassificatie onderworpen. De kennisachterstand ten aanzien van de kwaliteit en veiligheid van de mortiergranaten bestond daardoor nog steeds bij ingebruikname in Mali, zeven jaar na aanschaf." Ondanks het scala aan Lean c.q. Agile adviseurs krijg je toch niet de indruk dat Defensie 'Lean-opereert'.

Als je organisatie jarenlang beschikt over de middelen waarmee de medewerkers dienen te functioneren, dan verwacht je dat diezelfde medewerkers voordat zij die middelen gaan hanteren, binnen de tijd die (ruim) beschikbaar lijkt, voldoende zijn opgeleid. Helaas: "De mortiergroep heeft in Mali een ad hoc-opleiding ondergaan voor de 60 mm-mortier.17 Omdat deze opleiding kortdurend en beknopt was, valt een afwijkende bediening van het wapen als oorzaak van het ongeval niet op voorhand uit te sluiten. (....) De mortiergroep was niet van alle aanwijzingen voor gebruik van de mortiergranaten op de hoogte."

Bij de medische zorg in het missiegebied in de nasleep van dit ongeval staat de Onderzoeksraad ook uitgebreid stil, dat laat ik voor het hier en nu buiten beschouwing. Wel kan worden opgemerkt dat de conclusie daarvan minder dramatisch is maar dat er ook hier zeker punten voor verbetering zijn. Er valt dan ook daarvan 'iets' te leren.

De aanbevelingen die in het OVV rapport worden gedaan om tot een Lerende Organisatie te kunnen komen, zijn voor iedere organisatie waar zich 'calamiteiten' voordoen, leerzaam; een synopsis:

• Zet in op veranderingen die nodig zijn voor de vorming van een actief lerende organisatie;
• Investeer in een organisatiestructuur en -cultuur waarin de leiding ontvankelijk is voor kritische signalen van medewerkers;
• Zorg voor een operationeel management dat meldingen van veiligheidstekorten omzet in verbeteringen;
• Stimuleer vrije communicatie over veiligheidsrisico's om een breed veiligheidsbewustzijn binnen de defensieorganisatie te realiseren;
• Benut incidenten en ongevallen om van te leren;
• Zorg voor capaciteit om incidenten en ongevallen op objectieve en onafhankelijke wijze te evalueren, daar verbeterpunten uit te selecteren en te implementeren.

Bron voor deze entry: 'Mortierongeval Mali' van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid.

Een rapport dat niet alleen interessant is voor overheidsorganen als Defensie, IT Beleid, Belastingdienst of Nationale Politie, maar voor iedere organisatie waar er wel eens 'iets' misgaat (En gaat dat 'misgaan', of op z'n minst de kans op misgaan, niet op voor iedere organisatie, iedere werkgever?).

"Werken bij Defensie, het is een Levenskeuze." Het werk van je medewerkers zou 'zo maar' ook hun 'levenskeuze' kunnen zijn. Dat draagt dan bij aan je verantwoordelijkheid om te leren van dat wat je organisatie deed, zowel pos als neg, en door dat continue te verbeteren.

Willem E.A.J. Scheepers