‘Schiphol ligt niet in Columbia’, toch?

Nee, natuurlijk niet; ik maak maar een grapje. Er is nog voldoende aardrijkskundig begrip aan deze zijde van het Web om te weten dat de luchthaven Schiphol in de Haarlemmermeer ligt. En toch, toch kreeg ik zojuist even die indruk toen ik live Piet Hein Donner en zijn even eminente collega Sybilla Dekker hun aftreden bekend hoorde maken; tv is soms een mooi medium. Ik kreeg dus de indruk dat Schiphol en Columbia iets met elkaar te maken hebben. En dat hebben ze ook, als u weet dat ik met Columbia niet een land of streek bedoel maar de spaceshuttle Columbia die ongelukkig genoeg neerstortte en op 01/02/03 het leven kostte aan 9 mensen. De overeenkomsten tussen beiden, Schiphol en Columbia, zijn opmerkelijk.
Het met veel tam tam aangekondigde rapport ‘Brand Cellencomplex Schiphol Oost’ is vandaag dan toch openbaar gemaakt (nb: volg de link en neemt u het vanavond eens door). De Regering heeft er veel, zo niet alles aan gedaan om de publicatie van dit rapport te verhinderen zo gisteren nog Minister De Geus (kort daarop volgde zijn mea culpa), althans zeker in de vorm waarop het rapport nu openbaar is. Maar de Onderzoeksraad liet zich niet muilkorven & maar goed ook: ‘Openbaarheid van Bestuur’, ‘democratische samenleving’ en zo.

Het onderzoeksrapport spreekt voor zichzelf. De conclusie die ik zie is alsvolgt: de Regering heeft een zorgplicht zowel voor de mensen die onder haar verantwoordelijkheid zijn gehuisvest als voor de mensen die voor haar werken. Bij fouten in dit kader dien je die, om in populair jargon te blijven, ‘verantwoordelijkheid op je te nemen’ hoe zeer oneens dat je het ook bent met de inhoud van een rapport. En dat doen deze minsters. Overigens, zo’n zelfde verantwoordelijkheid of zorgplicht heeft iedere werkgever/huismeester.

Maar dat aftreden van zojuist is te eenvoudig zeker als je tijdens je uitleg, als verantwoordelijk ministers, laat merken dat ‘jou toch eigenlijk niets te verwijten valt’ en: ‘je medewerkers ook niet’. Nee: ‘Het was iemand die een ongeoorloofd sigaretje opstak!’. En ook nog eens als je baas, JPB, ‘respect heeft voor dit besluit’…..

Ja, ja goed dat je achter je mensen staat maar het gedrag dat de leden van het Kabinet de afgelopen weken lieten zien m.b.t. dit rapport is, helaas, nu juist weer géén bewijs dat ze het principe van communicatie als strategie snappen (nb: dit dus in tegenspraak tot het communicatie-compliment dat ik JPB gisteren gaf!). Zowel het verbale dat ze lieten horen als de lichaamstaal dat de Kabinetsleden lieten zien, zei dat er meer aan de hand was met de Schipholbrand dan een ‘simpel binnenbrandje aangestoken door een onverlaat’ en ook nog eens 1 waarvan 11 mensen het dodelijk slachtoffer zijn geworden. Er was/is duidelijk meer aan de hand.

Het doet me denken aan de bevindingen in het onderzoeksrapport naar de ramp met het ruimteveer Columbia. Op 01 februari 2003 stort de Columbia neer met 9 doden tot gevolg, 7 in mid air en 2 op de grond. De Columbia Accident Investigation Board deed haar werk goed, zeer goed zelfs. Niet alleen ligt er sinds augustus 2003 een uitgebreid technisch onderzoek maar ook intern binnen NASA heeft men de onderste steen boven weten te halen en daarover een uitgebreid 2e rapport gepubliceerd. Eenvoudig gezegd ging men op zoek naar antwoorden op vragen als: wat deed het management van NASA? of wat deden ze juist niet? wat was hun Leitmotiv? waarom namen zij juist deze besluiten? etc. etc. Dit CAIB rapport gaat veel verder dan het onderzoeksrapport van de Schipholbrand. De conclusie in het CAIB rapport is dan ook dat feitelijk niet een technische fout de aanleiding was voor de Columbia ramp, in tegendeel: juist een belangrijk aantal managementmissers over een termijn van een aantal jaren voor 2003 leidde uiteindelijk tot een ramp die niet te voorkomen zou zijn geweest (…..). ‘Slechts’ het moment waarop de ramp zou gebeuren was voor de verantwoordelijken nog onzeker en helaas: dit lot trof de Columbia.

De oorzaak van e.e.a.? Een manier van groepsdenken binnen de NASA directie en NASA MT die bekend staat als de ABILENE PARADOX (AP). Eenvoudig gezegd: iedereen ‘voelt aan zijn/haar water’ dat er iets mis is met het zojuist genomen MT besluit maar men ‘hoopt dat de buurman, -vrouw die opmerking wel zal maken’ en zo niet ‘dan zal het allemaal wel los lopen!’. Dit groepsdenken is funest voor veel management beslissingen en voor mij ziet het er naar uit dat er bij de Schipholbrand ook sprake is van een AP: alle betrokken partijen wisten, ‘voelden aan hun water’, dat het complex niet brandveilig was maar ja ‘als die ander er niets aan doet, moet ik dan het (goede) groepsgevoel in gevaar brengen???’

Interessante materie die AP, collega blogger Gyuri schreef er een entry over: de A van Abilene Paradox. Net zo interessant als het rapport over de Schipholbrand en het CAIB rapport (nb: in 2003 maakte ik een kort Nederlandstalig verslag). Het is alleen zéér jammer dat de aanleiding voor deze rapporten rampen zijn die aan respectievelijk 11 en 9 mensen het leven hebben gekost.

2 thoughts on “‘Schiphol ligt niet in Columbia’, toch?”

ManagementPro » Blog Archive » Wordt nu zelf engineer van de COLUMBIA Space Shuttle. (een Must!) 11 jaar ago

[…] Al direct na het ongeluk met de space shuttle Columbia in februari 2003 intrigeerde mij dat wat er gebeurd was. (zie hiervoor o.m. ook mijn entry van 21/09 jl.) Het kon toch niet zo zijn dat een ’simpel’ stukje afgebroken isolatieschuim, foam, niet alleen de dood veroorzaakte van 9 mensen maar dat dit foam ook aan de basis zou kunnen staan van het mislukken van een uniek miljarden project. Een miljarden project dat óók nog eens plaats kon vinden met behulp van de Beste Meisjes en Jongens van de Klas! Er was op zijn minst ‘meer aan de hand’. Dat er ‘meer aan de hand was’ dat bleek al direct nadat ‘the Columbia Accident Investigation Board’ in augustus 2003 met haar eindrapport kwam. […]

Mortierongeval Mali: "Defensieorganisatie geen Lerende Organisatie". Hoe wordt je een LO? – ManagementPro 2 maanden ago

[…] met de space shuttle Columbia (2003) en de brand in het cellencomplex Schiphol Oost (2005). Bij beide rampen concludeerden onderzoekers dat de oorzaak lag bij managementmissers vergelijkbaar met de missers die in voorgaand citaat […]

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *