Over hoogteroeren, over de Abilene Paradox, over leerling-piloten

De Onderzoeksraad voor Veiligheid publiceerde gisteren het rapport 'Neergestort tijdens nadering, Boeing 737-800 nabij Amsterdam Schiphol Airport'. Op 25 februari 2009 stort vlucht TK 1951 neer in een weiland slechts enkele minuten voordat toestel, bemanning en passagiers op Schiphol feitelijk behoren te landen. Gevolg: 5 passagiers en 4 bemanningsleden komen om het leven,117 passagiers en 3 bemanningsleden raken gewond.

Een rapport dat na zo'n ramp verschijnt levert, hoe macaber ook, bijna altijd interessante informatie op; ook deze keer. Zo lezen we dat de technische boosdoener Boeings hoogteroer is. Maar ook lezen we dat de bemanning niet foutloos reageerde.

Wat het hoogteroer betreft is er duidelijk sprake van een 'Abilene Paradox'. Het hoogteroer haperde al geruimte tijd, niet alleen in deze Boeing had men er problemen mee. Het probleem werd onderkend maar niet hersteld. Iedere hiermee geconfronteerde bemanning paste zich aan aan het defect, 'probleem opgelost'. Dit is een typische Abilene Paradox: iedereen wist van de fout maar niemand ondernam actie. Direct na het ongeluk echter wist iedere betrokkene op te merken 'Zie je wel....'

Andere beroemde Abilenes zijn: Watergate, de ramp met de shuttle Columbia en de bijna ramp met de shuttle Discovery. Het zou mij niet verbazen dat er in jouw organisatie ook Abilenes voorkomen. Het blijft overigens opmerkelijk hoe eenvoudig vervolgens alle verantwoordelijken wegkomen met een Abilene.

Maar nog pijnlijker dan de Abilene in deze situatie is het feit dat de co-piloot een leerling-piloot blijkt te zijn geweest (....).

De onderzoekers komen tot de conclusie dat de co-piloot nog tijdens deze dramatische vlucht werd ingewerkt. "Uit analyse van de gesprekken op de cockpit voice recorder blijkt dat de gesprekspatronen tussen de gezagvoerder en eerste officier meer overeenkwamen met die tussen een instructeur en leerling dan tussen een gezagvoerder en eerste officier." (Pg. 71) Een leerling kun je niet kwalijk nemen dat hij niet weet dat je het hoogteroer niet kan vertrouwen en dat je dat instrument dan ook op een speciale manier dient te behandelen, laat staan dat hij weet wat een Abilene is.

Maar deze leerling piloot zal niet de 1e nieuwe, zojuist begonnen, medewerker zijn die al direct zo'n grote verantwoordelijkheid krijgt over klanten van het bedrijf. Ook hiervan zou het mij niet verbazen dat i.d. ook in jouw organisatie kan gebeuren...

Daarom: laat de klanten van je organisatie niet het slachtoffer worden van een leerling, maar werk je nieuwe medewerkers eerst (goed) in; er bestaan voorbeelden. Da's wel het minste wat je klant mag verwachten: een goed product, een optimaal uitgevoerde dienst, toch?