Columbia of Discovery, waarmee vliegt u bij voorkeur?

De ramp met de shuttle ‘COLUMBIA’, vluchtnummer STS 107, kostte in 2003 aan 9 mensen het leven. Uiteindelijk lag in deze ramp ook de basis voor de bijna-ramp in 2005 met vluchtnummer STS 114, het zusterschip ‘DISCOVERY’. Dankzij het Amerikaanse rechtssysteem hebben we nu (gratis) inzicht in een ruime databank en uit deze overvloed aan informatie valt ook nog eens veel te leren. Zou ik zeker kennis van nemen als ik u was, want stel nu eens dat uw organisatie iets dergelijks overkomt…..


Direct na de ramp in februari 2003 met het ruimteveer COLUMBIA (STS 107)  installeerde de Amerikaanse Overheid de ‘Columbia Accident Investigation Board’. Al vrij snel, in augustus van datzelfde jaar, kwam de CAIB met haar uitgebreide verslaglegging. Niet alleen bestaat het eindrapport uit een gedetailleerde technische beschrijving (deel 1), ‘voer voor liefhebbers’; in deel 2 gaat men in op dat wat er nu organisatorisch allemaal fout ging en dat is niet misselijk.

(zeer) Kort gezegd komt de conclusie er op neer:

  • => de technische fout, de oorzaak voor de ramp, werd te laat ontdekt en vervolgens werd er te laat actie op ondernomen
  • => de analyse van de technische fout was halfslachtig
  • => het voor de vlucht verantwoordelijke MT toonde nauwelijks Commitment
  • => het ontbrak aan effectieve Communicatie
  • => het ontbrak aan Leiderschap
  • => het belang van de Veiligheid stond zeker niet boven alles.

Sterker nog: het MT en veruit de meeste medewerkers hadden vooraf al het vermoeden dat deze vlucht wel eens fout kon aflopen (Waarom dan toch opgestegen? Leest u daarvoor het rapport, die motivatie is nl. ook interessant.) Het meest wrange stuk in het rapport is daarom waarschijnlijk een afschrift van een intern emailbericht van 23/01/03 waaruit blijkt dat de bemanning nimmer op de hoogte zou worden gesteld van de ramp die hen, op dat moment mogelijk, te wachten stond. Tot het laatst was het: ‘They never knew what hit them.’ Triest en dat terwijl de Wereld toekeek. Uiteindelijk kostte die ramp, begrijpelijk, het verantwoordelijke management ook ‘de kop’ / hun positie. De vraag die na het lezen van dit rapport wel door je hoofd blijft spelen is: hoe kan dit toch gebeuren bij een organisatie als NASA waar toch America’s Brightest te werk zijn gesteld (…….).

NASA heeft het CAIB rapport vervolgens opgepakt en daarvan een, alweer gedetailleerd, Actieplan opgemaakt. Zij publiceerden dit Plan intern en aan de Federale Overheid eind juli 2005. En nu staat dit rapport ook aan ons ter beschikking. Opmerkelijk vind ik dat het Actieplan gepubliceerd werd op het moment dat vluchtnummer STS 114, de 1e vlucht na de ramp, juist door de ruimte zweefde. Als je het Plan nu leest en je haalt er o.m. uit wat het, nieuwe, MT en hun medewerkers allemaal ter verbetering op gaan pakken (o.m. ‘communicatietrainingen’ sic.), dan verbaast het mij nu, achteraf, niet dat ook STS 114, ‘Discovery’, op 09/08/05 bijna met een ramp afliep…… Hoe dan ook ik adviseer het u: ‘ter leringhe ende vermaeck’!

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *