Wat wij kunnen leren van vlucht NWA 253.

Door: Willem Scheepers Gepubliceerd op 07 jan, 2010 in de rubriek Leiderschap
Kennisbank onderwerpen: Management cases, Leiderschap

Opleiding

Boek van de week

maar ik ben wel goed opgeleid!

maar ik ben wel goed opgeleid!

Een niet zo handige (of wellicht nog erger: een niet goed opgeleide….) terrorist-in-spé heeft na een mislukte destructie poging  op 25 december 2009 in de nasleep alsnog voor de nodige commotie gezorgd. 

Zelfs al kun je de missie van Umar Farouk Abdulmutallab als ‘niet geslaagd’ beschouwen (sic.), de reactie van m.n. de Amerikaanse Overheid liegt er niet om. & Ondanks dat het incident begon binnen ons territorium blijft het hier (alweer) opmerkelijk stil.

Maar ook dat is hindsight ofwel: ook dat is achteraf. We kunnen onszelf beter afvragen: wat ging er vooraf fout?

Interessant is dan dat het incident van Northwest Airlines vlucht 253 van 25/12/09 niet op zich zelf staat. Niet alleen Overheden ook organisaties worden getroffen door (bijna) rampen. Wat kunnen wij nu leren van Vlucht 253, zoveel leren dat we een volgende keer dergelijke cruciale incidenten kunnen voorkomen? Harvard’s Rosabeth Moss Kanter helpt ons hier.

In haar blogentry van 04 januari Northwest Flight 253’s Lessons for Leaders merkt Rosabeth Moss Kanter op: “The important question is: why was the terrorist allowed to board the plane in the first place?” Waar begon het allemaal, bij dit ‘incident’?  (Overigens, RMK wijst geen beschuldigende vinger in de richting van ons land, dat gebeurt in de Amerikaanse media toch al opmerkelijk weinig. Is hierop van invloed de reactie van Jasper Schuringa of betreft het onze deelname aan Afghanistan?)

RMK : “Leaders should ask themselves the equivalent question about what can go wrong and how to prevent it in their own domains. Global financial crashes, regional power outages, laptops with pyrotechnic batteries, or tainted food ingredients, to name just a few, present similar problems. The NW 253 scare offers an instructive example of the roots of systemic failures. Every leader can learn a few lessons.”

Als lessen die hiervan te leren zijn noemt RMK:

  • Menselijke Interventie; “Databases are only as good as the human intelligence of the people who use them.” Abdulmutallab schijnt in zo wat ieder ‘GEVAAR!’ bestand voor te komen & toch deed niemand iets met deze info. De tip van RMK: “Leaders must push for relentless follow up, holding people accountable for what happens after they do their part.”
  • Patroon Herkenning; “To be meaningful, isolated pieces of information must be connected.” Da’s een lastige. In een tijd waarin we letterlijk worden overspoeld door een schat aan informatie, probeer in die overdaad dan maar eens een ‘patroon’ te herkennen. Maar RMK komt met een oplossing die voor de hand ligt: “In an era of social networking, instant messaging, and continual tweeting, it should be easy to encourage people to share and connect their data points to find patterns.” Inderdaad, digitalisering als hulpmiddel i.p.v. bedreiging! Ze voegt er nog aan toe: “Leaders should reward pattern-recognizers.”Erkenning & waardering jawel, want vrijwillig kennisdelen blijft een lastige.
  • Bredere Communicatie; De communicatie tussen de hier betrokken partijen: Overheden, luchthavens, vliegmijen e.a. was op zijn zachtst gezegd niet optimaal. ‘Ieder voor Zich & God voor ons Allen’, leek hier van toepassing. RMK doceert: “Leaders should stress the importance of passing on items of value to others in the extended family network.” Een netwerk dat zich altijd (ver) uitspreidt buiten de grenzen van het eigen kantoor. Een ‘Who Needs to Know?’ lijst kan in extreme situaties handig zijn.
  • Verantwoordelijk Leiderschap; Zelfs de tot dan toe in zijn extreem lastige taak veel verantwoordelijkheid tonende president Obama ging hier in de fout. Zijn 1e reactie, direct na het incident, was te lankmoedig en zijn naaste medewerkers brachten het er al niet veel beter van af. RMK: “After NW 253 landed safely, Homeland Security Secretary Janet Napolitano made statements about the system working when it had obviously failed.”, niet handig zo’n opmerking, zeker niet op dat niveau. Les: “If there is uncertainty about what happened, leaders can say so. But if they are absent or casual, they lose support for the big changes to redesign the system.” Crisismanagement, dat is het.

Tot slot merkt Rosabeth Moss Kanter nog op: Leaders set the tone about how seriously everyone else takes the situation.” ‘Commitment’, noemen we dat ook wel. “And that, in turn, determines how hard people work on the analysis, communication, and coordination that can catch the next vulnerabilities before they get out of hand (or board the plane). Accidents might be “normal” byproducts of complexity, as Yale sociologist Charles Perrow argues, but human actions can still make a difference.” Wat er ook gebeurt, we blijven mensen….

Kom ik nog even terug op mijn opmerking dat deze terrorist waarschijnlijk ‘niet goed was opgeleid. Was hij goed opgeleid geweest dan was zijn missie, hoe pijnlijk ook want veel slachtoffers, i.i.g. ‘geslaagd’. Binnen organisaties worden de meeste fouten gemaakt door betrokkenen die niet goed of op zijn minst onvoldoende zijn opgeleid. & Juist in die mislukte situaties zijn het je klanten die dan toch of juist wel het slachtoffer zijn…. (Lees ook Al Qaida is geen Investor in People.)

& Als goed leider wil je zoiets voorkomen, toch?

Tags: , , ,

2 Reacties

rob: 7 jan 2010

Elke reactie op het falen van een complex systeem wordt overspoeld met methodes om het beter te doen door nog meer te doen. Daarmee verzuipen alle verbeterinstructies wederom in hun eigen overdaad. Tijdens een meeting in de VS sprak men daar al over 53 (!)critical succesfactoren met de verontschuldiging dat het systeem nog niet af was…
In ons eigen netwerk en familienetwerk betrokken raken ….wat moeten we hier nu mee? Patroonherkenning is inderdaad geweldig maar generaliseert en vertienvoudigt het aantal schijnmeldingen. Kortom we worden paranoide door de complete set maatregelen en raken daardoor de weg kwijt om juist te kunnen handelen.
Mijn zoon liep stage bij de grootste bank in Azie en moest het legal handvest herschrijven én uitbreiden. Het oude handvest was 1200 pagina’s dik en werd/kon niet worden nageleefd. En ondanks als die maatregelen (of dankzij die hoeveelheid) brak er een wereldcrisis uit. Met nog meer onwerkbare SOX maatregelen als gevolg. Ik pleit juist voor een drastische reductie van maatregelen. Eenvoud is de kern van elk succesvol systeem. Persoonlijke moed was hier de sleutel en moed en eigen initiatief is precies wat elk SYSTEEM ontmoedigt. Conclusie: we kunnen niet een systeem uitbreiden én meer persoonlijk initiatief en moed vragen. Dat is strijdig met elkaar.

Joris: 7 jan 2010

Het zou ook allemaal een tikje anders kunnen zijn. Bijvoorbeeld als volgt: deze operatie toont geweldig leiderschap en is geheel geslaagd in zijn opzet. Geen doden, maar wel mandaat voor meer security en aanwezigheid in en rond Jemen (er zijn nog nooit zoveel oorlogsschepen in de golf van Aden geweest uit allerlei landen trouwens) .

Wat wel opvalt is dat er in bijna geen één krant in Nederland iets staat over het interview met ooggetuigen Kurt Haskell en zijn vrouw die beweren gezien te hebben dat de dader zonder paspoort langs de Nederlandse douane is gekomen. De Nederlandse autoriteiten ontkennen dat, maar geven niet alle filmbeelden vrij. Maar zelfs al is het niet waar wat Kurt zegt, interviews van ooggetuigen van een gevaarlijke situatie die wereldwijd wordt gevolgd, zijn keihard nieuws. 

De enige nieuwsinstatie in Nederland die dit lijkt in te zien, is de NOS  http://nos.nl/artikel/125830-steeds-meer-details-bekend-over-pleger-mislukte-aanslag.html

In het buitenland hetzelfde beeld. Hier is CNN een uitzondering: http://www.youtube.com/watch?v=mAtK7FFDukQ&feature=player_embedded

Volgens een andere getuige, Richelle Keepman, is er de hele vlucht gefilmd door één passagier. Ook nauwelijks meldingen daarvan.

Wat kunnen we leren van vlucht NWA 253?

Dat we eerst de feiten moeten kennen voordat we een leerzame analyse kunnen opzetten. En dat de feiten (er zijn mensen die zeggen ooggetuigen te zijn en iets zeer opmerkelijks beweren) niet altijd door de conventionele media gepresenteerd worden.

Eigenaardig eigenlijk. Ze hebben het niet gemakkelijk momenteel.  Wie weet gaat het beter als ze het nieuws gaan brengen.

Uw reactie op deze bijdrage

  • Alle reacties die zich houden aan onze Code of conduct worden opgenomen.
  • Na het plaatsen kunt u uw reactie nog 30 minuten aanpassen.

Over ManagementPro.nl

ManagementPro.nl, de management trendwatcher! ManagementPro vind je o.m. ook op twitter, pinterest, youtube, facebook, linkedin, met nog meer tips ‘n trics.

Het NIEUWE boek in de ManagementPro Serie is uit! “8ste Dagboek van de ManagementPro.” Beschikbaar als e-boek & hard copy, nu met Introductiekorting! ;-)

8e dagboek van een ManPro voor

Klik op het plaatje om naar de boekwinkel te gaan.

Redactie

Auteurs